POJK 36/2025 Berlaku, Ini Perubahan Penting dalam Polis Asuransi Kesehatan

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan yang membawa sejumlah penyesuaian terhadap mekanisme perlindungan nasabah, termasuk penghitungan deductible dan masa tunggu penyakit tertentu.

Ketua Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), Albertus Wiroyo, mengatakan implementasi regulasi tersebut menjadi bagian dari upaya memperkuat ekosistem asuransi kesehatan agar lebih transparan dan berkelanjutan.

“Dinamika kesehatan tengah menjadi perhatian bersama, sehingga industri berfokus pada implementasi POJK No. 36 Tahun 2025. Langkah ini merupakan bagian dari upaya menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih transparan dan berkelanjutan. Tujuannya adalah memastikan perlindungan kesehatan tetap memberikan manfaat optimal bagi masyarakat dalam jangka panjang,” ujar Albertus.

Salah satu penyesuaian dalam regulasi tersebut berkaitan dengan mekanisme pembagian risiko antara perusahaan asuransi dan nasabah. Untuk asuransi kesehatan individu, mekanisme ini menggunakan fitur risiko yang ditanggung sendiri atau deductible. Sementara itu, untuk asuransi kesehatan kumpulan atau korporasi, diterapkan mekanisme copayment.

Dalam ketentuan yang dijelaskan Prudential Indonesia, penghitungan deductible bagi nasabah yang memilih fitur tersebut berubah dari setiap kali rawat inap menjadi berdasarkan tahun polis. Artinya, nasabah menanggung biaya perawatan hingga mencapai batas deductible tahunan. Setelah batas tersebut terpenuhi, klaim rawat inap berikutnya dalam tahun polis yang sama dibayarkan sesuai ketentuan polis tanpa pengenaan deductible kembali.

Selain itu, masa tunggu atau waiting period untuk penyakit tertentu dipersingkat dari 12 bulan menjadi enam bulan sesuai ketentuan polis. Penyesuaian ini berlaku bagi peserta asuransi kesehatan individu maupun kumpulan.

Namun, perubahan tersebut tidak berlaku untuk seluruh produk asuransi. POJK 36/2025 mencakup produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care) dan ganti rugi (indemnity), baik dengan batas maksimum biaya per manfaat (inner limit) maupun sesuai tagihan (as charged). Regulasi ini tidak berlaku bagi produk asuransi jiwa atau produk lain yang tidak memberikan manfaat kesehatan.

Chief Health Officer Prudential Indonesia, Yosie William Iroth, mengatakan perubahan ketentuan tersebut perlu dipahami nasabah agar dapat menyesuaikan pilihan perlindungan dengan kebutuhan dan kemampuan finansial.

“Setiap Polis memiliki makna lebih dari sekadar produk perlindungan. Di baliknya, ada janji untuk melindungi diri, menjaga keluarga, dan mempersiapkan masa depan. Semangat ini sejalan dengan POJK 36/2025 yang mendorong terciptanya perlindungan kesehatan yang lebih berkelanjutan bagi Nasabah,” kata Yosie.

Dia menjelaskan, penyesuaian deductible hanya berlaku bagi nasabah yang sejak awal memilih produk dengan fitur tersebut. Nasabah yang memiliki polis tanpa fitur deductible tetap mengikuti ketentuan polis yang dimiliki.

Untuk produk asuransi kesehatan Prudential Indonesia yang terdampak, ketentuan baru mulai berlaku pada 1 Desember 2026. Perusahaan menetapkan masa peralihan pada 1 Oktober hingga 30 November 2026.

Baca Juga: Prudential Syariah Siapkan Penyesuaian Premi, Tunggu Arahan Skema KAPJ

Baca Juga: Beban Klaim Tekan Industri Penjaminan, OJK Desak Efisiensi Biaya

Prudential Indonesia menyatakan perubahan tersebut tidak memengaruhi premi yang dibayarkan nasabah, proses pengajuan klaim, maupun layanan polis. Meski demikian, premi tetap dapat mengalami penyesuaian secara berkala sesuai ketentuan polis dan regulasi yang berlaku.

Yosie menambahkan, perusahaan akan memperkuat edukasi dan pendampingan kepada nasabah agar memahami perubahan ketentuan perlindungan kesehatan.

“Kami melihat POJK 36/2025 sebagai langkah penting dalam membangun ekosistem asuransi yang semakin transparan, berkelanjutan, dan berorientasi pada kebutuhan Nasabah. Bagi Prudential Indonesia, ini menjadi momentum untuk terus memperkuat edukasi dan pendampingan agar Nasabah dapat memilih perlindungan secara tepat,” tutupnya.