Perusahaan Asuransi Kini Wajib Miliki Dokter untuk Menentukan Keputusan Medis, PERDOKJASI Apresiasi SE OJK 7/2025

Terbitnya Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SE OJK) No. 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan mendapat respons positif dari Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (PERDOKJASI).

SE OJK 7/2025 menjadi tanda penting yang bahwa tata kelola asuransi kesehatan yang tidak hanya berbasis prinsip kehati-hatian, terintegrasi dengan sistem layanan kesehatan, dan berorientasi pada perlindungan konsumen, tetapi juga menempatkan pertimbangan medis sebagai bagian sentral dari pengambilan keputusan.

Ketua Pengurus Pusat PERDOKJASI, Dr. dr. Wawan Mulyawan, Sp.B.S., Subsp. N-TB., Sp.K.P., AAK., menyambut baik aturan yang membuat perusahaan asuransi harus melibatkan dokter dan Dewan Penasihat Medis (DPM) dalam struktur perusahaannya. 

“Ini menjamin bahwa keputusan klinis tidak semata berdasarkan kalkulasi aktuaria, aspek underwriting dan klaim, serta administratif saja, tetapi juga mempertimbangkan evidence-based medicine, efikasi layanan, serta etika kedokteran profesional yang mengutamakan perlindungan bagi pasien sebagai pusatnya,” ujar dr. Wawan , dalam keterangan persnya di Jakarta.

Peran Dokter dalam Tata Kelola Asuransi Kesehatan

PERDOKJASI mencermati bahwa sistem asuransi kesehatan di Indonesia masih menghadapi sejumlah tantangan serius, seperti tingginya rasio klaim, kurangnya interoperabilitas data, lemahnya koordinasi antarpenjamin, serta belum adanya standar mekanisme utilization review yang objektif dan independen.

Kehadiran SEOJK 7/2025 menjadi langkah perbaikan yang menyeluruh. Regulasi ini menetapkan standar operasional yang jelas bagi perusahaan asuransi, mendorong penerapan skema managed care, serta memperkuat sistem informasi dan pengendalian fraud secara digital.

Beberapa ketentuan dalam regulasi ini secara khusus memperkuat peran dokter sebagai pengambil keputusan medis yang independen dan pelindung hak peserta. Dengan mewajibkan kehadiran dokter internal dan pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM), perusahaan asuransi kini harus mempertimbangkan aspek medis dalam proses penjaminan. Hal ini penting untuk memastikan bahwa setiap klaim ditinjau secara adil, berbasis bukti, serta tidak merugikan peserta baik secara klinis maupun finansial.

Selain itu, kewajiban sertifikasi keahlian bagi tenaga medis dan SDM terkait mendorong peningkatan profesionalisme dan kompetensi lintas disiplin. Dalam hal pemeriksaan kesehatan berbasis risiko dan evaluasi klaim, peran dokter menjadi kunci untuk menilai efektivitas layanan, pemetaan risiko, serta pengendalian mutu berbasis medis dan administratif.

"Seluruh ketentuan ini, bagi kami di PERDOKJASI, merupakan fondasi penting untuk memperkuat peran dokter—dari yang selama ini lebih banyak terfokus pada aspek pelayanan menjadi mitra strategis yang turut menjaga keberlanjutan sistem dan menjamin keadilan bagi peserta," ungkap Wawan.

Peraturan SEOJK 7/2025 mewajibkan perusahaan asuransi memiliki tenaga medis berkualifikasi dokter untuk analisis medis dan utilization review, sejalan dengan visi PERDOKJASI dalam meningkatkan peran dokter di bidang pembiayaan dan penjaminan kesehatan.

Sebagai strategi jangka panjang, PERDOKJASI berencana membuka Program Magister (S2) Kedokteran Asuransi dalam beberapa tahun mendatang. Program ini bertujuan mencetak dokter yang tidak hanya ahli klinis, tetapi juga menguasai manajemen risiko, underwriting, cost containment, serta aspek regulasi dan tata kelola layanan kesehatan secara menyeluruh.

"Kami meyakini masa depan sistem kesehatan nasional sangat ditentukan oleh kepemimpinan dokter yang tidak hanya menguasai ruang praktik, tetapi juga ruang kebijakan dan pengambilan keputusan strategis. Dokter asuransi adalah pilar baru dalam tata kelola pembiayaan yang berintegritas dan rasional," jelas Wawan

Inisiatif ini sekaligus menjawab kebutuhan industri akan tenaga medis yang memiliki kompetensi multidisipliner, dan mendorong lahirnya generasi dokter yang siap mengambil peran strategis di tengah kompleksitas sistem jaminan dan asuransi kesehatan yang terus berkembang.

Baca Juga: OJK Klaim SEOJK Asuransi Kesehatan untuk Lindungi Konsumen, ini Pokok-pokok Isinya

PERDOKJASI Ambil Peran Penting dalam Implementasi DPM

Sebagai perhimpunan dokter yang menaruh minat terhadap sistem pembiayaan kesehatan, PERDOKJASI menyatakan kesiapan menjadi mitra strategis perusahaan asuransi dalam pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM), sebagaimana diamanatkan dalam SEOJK 7/2025. Keterlibatan DPM diharapkan mampu menjembatani antara pertimbangan medis dan kebijakan pembiayaan dalam proses penjaminan klaim.

Sejak awal tahun 2025, PERDOKJASI telah menyampaikan komitmen dukungan kepada Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan pelaku industri asuransi. “Respons yang kami terima sangat positif, dan kami siap berperan aktif dalam tahap implementasi,” kata wawan.

Lebih lanjut, Wawan menegaskan bahwa DPM akan menjadi simpul penting yang menghubungkan logika klinis dengan keputusan pembiayaan yang rasional, terutama dalam proses evaluasi dan penjaminan manfaat. Dengan dukungan jaringan dokter spesialis dan subspesialis di berbagai bidang, PERDOKJASI siap membantu dari sisi perancangan struktur kelembagaan, tata kelola, hingga penyediaan tenaga medis yang kompeten.

Para tenaga medis yang disiapkan PERDOKJASI akan bertugas memberikan masukan objektif dan ilmiah terkait telaah utilisasi, efikasi layanan medis, dan validasi manfaat. Keterlibatan ini menjadi bagian penting dari upaya menciptakan sistem asuransi kesehatan yang lebih adil, transparan, dan berbasis bukti.

Dimensi Klinis Perlindungan Konsumen Asuransi Kesehatan

PERDOKJASI juga mengapresiasi ketentuan dalam SEOJK 7/2025 yang memperkuat aspek perlindungan konsumen dalam produk asuransi kesehatan. Regulasi ini mengatur secara lebih tegas prinsip transparansi dan aksesibilitas manfaat bagi peserta, antara lain melalui:

• Penetapan struktur co-payment yang jelas, termasuk batas maksimum yang transparan
• Kewajiban program promotif berupa pola hidup sehat bagi tertanggung
• Kampanye edukatif untuk meningkatkan kesadaran masyarakat terhadap hak dan manfaat asuransi
• Koordinasi manfaat dengan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lainnya untuk mencegah kekosongan cakupan (gap coverage)

Menurut PERDOKJASI, regulasi ini merupakan sinyal positif terhadap penguatan orientasi sosial dalam industri asuransi kesehatan.

“Kami melihat komitmen OJK yang tidak hanya memastikan keberlanjutan finansial, tetapi juga menjamin bahwa produk asuransi kesehatan benar-benar melindungi dan memberdayakan masyarakat sebagai konsumen. Ini adalah langkah penting menuju ekosistem jaminan yang adil dan inklusif,” tambah Wawan.

Baca Juga: OJK Wajibkan Fintech P2P Lending Penuhi Modal Minimum Rp12,5 Miliar pada Juli 2025

PERDOKJASI mengajak seluruh pemangku kepentingan untuk memanfaatkan masa transisi hingga 31 Desember 2026 sebagai momentum pembenahan menyeluruh.

"Lebih dari sekadar memenuhi kewajiban regulatif, inilah saatnya membangun ekosistem asuransi kesehatan yang terintegrasi, transparan, dan berorientasi pada hasil klinis. PERDOKJASI siap berperan aktif dalam transformasi ini," pungkas Wawan.

PERDOKJASI juga menyampaikan komitmen untuk terus menjadi mitra konstruktif bagi regulator, perusahaan asuransi, dan fasilitas kesehatan dalam mengimplementasikan ketentuan baru ini secara optimal, adil, dan berpihak kepada konsumen.