OJK Sikat Fraud Klaim Asuransi Kesehatan, Industri Tak Bisa Main-main

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperketat pengawasan terhadap potensi fraud klaim di industri asuransi kesehatan melalui pengawasan menyeluruh secara offsite, onsite, dan tematik. Langkah ini ditempuh untuk menjaga kualitas layanan, memperbaiki tata kelola industri, serta meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap produk asuransi kesehatan.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono mengatakan pengawasan difokuskan pada pemasaran produk dan layanan agar sesuai ketentuan serta prinsip perlindungan konsumen.

“OJK terus melakukan pengawasan terhadap pemasaran produk asuransi kesehatan, baik secara offsite maupun onsite, termasuk melalui pengawasan tematik guna memastikan praktik pemasaran yang sesuai dengan ketentuan dan prinsip perlindungan konsumen,” ujarnya dalam lembar jawaban tertulis, Kamis (23/4/2026).

Menurut Ogi, penguatan pengawasan menjadi penting karena asuransi kesehatan berkaitan langsung dengan pengelolaan dana masyarakat dan layanan publik. Karena itu, potensi penyimpangan, termasuk fraud dalam pengajuan klaim, perlu ditekan sejak awal.

“Langkah ini dilakukan untuk menjaga kualitas layanan serta meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap produk asuransi kesehatan,” katanya.

Selain pengawasan rutin, OJK juga memperkuat fondasi regulasi melalui penerbitan POJK Nomor 36 Tahun 2025 yang diundangkan pada Desember 2025. Aturan tersebut dirancang untuk memperbaiki tata kelola industri sekaligus menekan potensi moral hazard dalam layanan asuransi kesehatan.

Salah satu poin utama dalam regulasi itu adalah kewajiban pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM). Organ ini berperan memberikan pertimbangan profesional atas layanan medis yang diajukan dalam proses klaim, sehingga meningkatkan akurasi, objektivitas, dan transparansi.

Baca Juga: POJK 36/2025 Ubah Struktur Industri Asuransi Kesehatan

Baca Juga: Rasio Klaim Asuransi Kesehatan Masih Terkendali Awal 2026

Baca Juga: Lima Perusahaan Jadi Korban Asuransi Kesehatan, OJK Wajibkan Skema Risk Sharing

Langkah regulator muncul di tengah tekanan profitabilitas industri. Sebelumnya, Ketua Umum Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) menyebut sekitar lima perusahaan asuransi umum telah menghentikan penjualan produk asuransi kesehatan akibat ketidakseimbangan antara premi dan klaim.

Kondisi tersebut menunjukkan bisnis asuransi kesehatan menghadapi tantangan serius dari tingginya beban klaim dan risiko keberlanjutan produk. Penguatan pengawasan serta penataan regulasi dinilai menjadi instrumen penting untuk menjaga stabilitas industri di tengah meningkatnya kebutuhan perlindungan kesehatan masyarakat.