BPJS Kesehatan: Daftar Penyakit Tak Ditanggung dan Tak Bisa Dirujuk

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menanggung berbagai layanan kesehatan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) aktif, yang meliputi konsultasi dokter, obat-obatan, alat medis, hingga rawat inap.

Namun, tidak semua kondisi kesehatan dapat dirujuk ke rumah sakit. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022 dan Nomor HK.01.07/MENKES/1936/2022, terdapat 144 jenis penyakit yang tidak dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) seperti rumah sakit.

Pengobatan untuk 144 penyakit tersebut dioptimalkan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti puskesmas atau klinik. Kebijakan ini bertujuan untuk memberikan akses pelayanan kesehatan secara merata serta mencegah penumpukan peserta di satu fasilitas kesehatan.

FKTP jadi pengoptimalan layanan karena lebih mudah diakses dan memiliki jarak lebih dekat dari rumah dibandingkan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) seperti rumah sakit.

Meski demikian, 144 penyakit tersebut tetap dapat dirujuk ke rumah sakit jika sesuai dengan indikasi rujukan spesialistik. Salah satu pertimbangan utama adalah jika perjalanan penyakit tergolong kondisi kronis atau melewati masa Golden Time Standard penanganan.

144 Penyakit yang Tidak Dirujuk ke Rumah Sakit

Berikut daftar 144 penyakit yang penanganannya dioptimalkan di FKTP sesuai ketentuan BPJS Kesehatan:

1. HIV/AIDS tanpa komplikasi
2. Kejang demam
3. Tetanus
4. Tension headache (sakit kepala tegang)
5. Migrain
6. Bell's palsy
7. Vertigo
8. Gangguan somatoform
9. Insomnia
10. Benda asing di konjungtiva
11. Konjungtivitis
12. Perdarahan subkonjungtiva
13. Mata kering
14. Blefaritis
15. Hordeolum
16. Trikiasis
17. Episkleritis
18. Hipermetropia ringan
19. Miopia ringan
20. Mabuk perjalanan
21. Furunkel pada hidung
22. Rinitis akut
23. Rinitis vasomotor
24. Rinitis alergika
25. Kemasukan benda asing
26. Epistaksis
27. Influenza
28. Pertusis
29. Faringitis
30. Tonsilitis
31. Laringitis
32. Asma bronkiale
33. Bronkitis akut
34. Pneumonia, bronkopneumonia
35. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
36. Hipertensi esensial
37. Kandidiasis mulut
38. Ulkus mulut (aptosa, herpes)
39. Parotitis
40. Infeksi pada umbilikus
41. Gastritis
42. Astigmatisme ringan
43. Presbiopia
44. Buta senja
45. Otitis eksterna
46. Otitis media akut
47. Serumen prop
48. Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
49. Refluks gastroesofagus
50. Demam tifoid
51. Intoleransi makanan
52. Alergi makanan
53. Keracunan makanan
54. Penyakit cacing tambang
55. Strongiloidiasis
56. Askariasis
57. Skistosomiasis
58. Taeniasis
59. Hepatitis A
60. Disentri basiler, disentri amuba
61. Hemoroid grade 1 dan 2
62. Infeksi saluran kemih
63. Gonore
64. Pielonefritis tanpa komplikasi
65. Fimosis
66. Parafimosis
67. Sindroma duh (discharge) genital (gonore dan non-gonore)
68. Infeksi saluran kemih bagian bawah
69. Vulvitis
70. Vaginitis
71. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
72. Ruptur perineum tingkat 1 dan 2
73. Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
74. Mastitis
75. Cracked nipple
76. Inverted nipple
77. Diabetes melitus tipe 1
78. Diabetes melitus tipe 2
79. Hipoglikemi ringan
80. Malnutrisi energi protein
81. Defisiensi vitamin
82. Defisiensi mineral
83. Dislipidemia
84. Hiperurisemia
85. Obesitas
86. Anemia defisiensi besi
87. Limfadenitis
88. Demam dengue, DHF
89. Malaria
90. Leptospirosis (tanpa komplikasi)
91. Reaksi anafilaktik
92. Ulkus pada tungkai
93. Lipoma
94. Veruka vulgaris
95. Moluskum kontangiosum
96. Herpes zoster tanpa komplikasi
97. Morbili tanpa komplikasi
98. Varisela tanpa komplikasi
99. Herpes simpleks tanpa komplikasi
100. Impetigo
101. Impetigo ulceratif (ektima)
102. Folikulitis superfisialis
103. Furunkel, karbunkel
104. Eritrasma
105. Erisipelas
106. Skrofuloderma
107. Lepra
108. Sifilis stadium 1 dan 2
109. Tinea kapitis
110. Tinea barbe
111. Tinea facialis
112. Tinea corporis
113. Tinea manus
114. Tinea unguium
115. Tinea cruris
116. Tinea pedis
117. Pitiriasis versicolor
118. Kandidiasis mukokutan ringan
119. Cutaneus larvamigran
120. Filariasis
121. Pedikulosis kapitis
122. Pedikulosis pubis
123. Skabies
124. Reaksi gigitan serangga
125. Dermatitis kontak iritan
126. Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
127. Dermatitis numularis
128. Napkin eczema
129. Dermatitis seboroik
130. Pitiriasis rosea
131. Acne vulgaris ringan
132. Hidradenitis supuratif
133. Dermatitis perioral
134. Miliaria
135. Urtikaria akut
136. Eksantemapous drug eruption, fixed drug eruption
137. Vulnus laseraum, puctum
138. Luka bakar derajat 1 dan 2
139. Kekerasan tumpul
140. Kekerasan tajam
141. Vaginosis bakterialis
142. Salpingitis
143. Kehamilan normal
144. Aborsi spontan komplit

21 Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Ketentuan 21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan mengacu pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Berdasarkan Pasal 52 ayat (1) Perpres tersebut, berikut 21 jenis pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
2. Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat
3. Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika atau kosmetik
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau mandul
8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi
9. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
12. Pengobatan dan tindakan medis yang bersifat percobaan atau eksperimen
13. Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat atau kejadian luar biasa/wabah
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian yang dapat dicegah
17. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial
18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana, seperti penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri
20. Pelayanan kesehatan lain yang tidak berkaitan dengan manfaat Jaminan Kesehatan
21. Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung oleh program jaminan lain

Baca Juga: BI Kasih Keringanan Pembayaran Kartu Kredit hingga Akhir Desember 2026

Selanjutnya, Pasal 52 ayat (2) menyebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi

1. rujukan atas permintaan sendiri, dan
2. pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sementara itu, ayat (3) menyebutkan bahwa gangguan kesehatan, meliputi:

1. akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri,
2. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen, serta
3. kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah,

juga tidak dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan.