MK Ubah Aturan Klaim, Industri Asuransi Harus Racik Produk dari Hulu ke Hilir

Asuransi Umum Hadapi Tantangan Menentukan Dokumen Klaim

Direktur Utama Asuransi Asei Dody Dalimunthe melihat putusan MK memperkuat transparansi, kepastian, dan fairness dalam hubungan kontraktual antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis atau tertanggung.

Dody menilai perusahaan harus memastikan persyaratan dan tata cara klaim dikomunikasikan secara jelas sejak awal pertanggungan, dan dokumen pendukung dalam proses klaim tetap perlu disesuaikan dengan jenis dan kondisi risiko yang terjadi.

“Dengan putusan ini bukan berarti perusahaan asuransi tidak lagi dapat melakukan verifikasi atau meminta dokumen pendukung ketika klaim diajukan. Verifikasi klaim tetap diperlukan untuk memastikan bahwa peristiwa yang diklaim memang dijamin polis, memenuhi ketentuan pertanggungan, serta didukung oleh bukti yang memadai," ujarnya kepada Warta Ekonomi.

Dari sisi manajemen, asuransi umum lebih kompleks karena jenis produknya sangat beragam, mulai dari kendaraan bermotor, harta benda, engineering, marine cargo, marine hull, liability, hingga suretyship. Bahkan pada setiap klaim, karakteristik kerugian dan bukti yang dibutuhkan juga berbeda.

Menurut Dody, yang perlu dihindari adalah munculnya persyaratan material baru yang tidak pernah menjadi bagian dari kontrak.

“Yang menjadi penting adalah bahwa persyaratan tersebut harus mempunyai dasar yang jelas dalam kontrak/polis dan tidak muncul sebagai persyaratan baru secara sepihak setelah risiko terjadi," tuturnya.

Lebih lanjut, dalam POJK 8/2024 sendiri tertuang bahwa polis paling sedikit memuat syarat dan tata cara pengajuan klaim, termasuk bukti pendukung yang relevan dan diperlukan, serta tata cara dan jangka waktu penyelesaian dan pembayaran klaim.

Investigasi Tetap Jalan, Syarat Baru Tak Boleh Muncul

Pengamat menilai, putusan MK tidak serta-merta menutup ruang bagi perusahaan untuk melakukan investigasi, terutama ketika terdapat indikasi tertentu seperti dugaan fraud. Adanya pemeriksaan terhadap rumah sakit, dokter, instansi terkait, ahli waris, dokumen, dan fakta lapangan tetap dibutuhkan untuk menemukan fakta.

“Investigasi bertujuan menemukan fakta. Syarat klaim menentukan dasar pemenuhan manfaat,” ujar Dedi.

Menurutnya, perbedaan antara keduanya menjadi penting setelah putusan MK. Investigasi berfungsi memastikan kebenaran fakta dan validitas klaim, sedangkan syarat klaim menjadi dasar untuk menentukan apakah manfaat dapat dibayarkan.

Penolakan Klaim Tetap Dimungkinkan

Dengan adanya putusan ini, klaim tidak selalu otomatis akan dikabulkan. Hengky mengatakan, data penolakan klaim Ciputra Life masih minim. Biasanya, penolakan disebabkan oleh beberapa hal seperti perlindungan dalam masa tunggu hingga polis yang sudah tidak aktif. Ke depannya, perusahaan akan tetap melakukan verifikasi untuk memastikan pengajuan sesuai dengan manfaat dan ketentuan polis.

“Tingkat penolakan klaim di Ciputra life relatif kecil dibandingkan seluruh klaim yg kami terima dan sebagian besar dari klaim yang ditolak disebabkan oleh pengajuan yang dilakukan dalam masa tunggu perlindungan atau karena polis sudah tidak aktif," tuturnya.

Baca Juga: Putusan MK Pasal 304 KUHD, AAUI: Polis Asuransi Tak Otomatis Diubah

Maka dari itu, edukasi kepada nasabah juga penting agar pemegang polis paham kontrak dasar soal masa berlaku pertanggungan, masa tunggu, batas waktu pengajuan klaim, serta dokumen dan persyaratan yang diperlukan.

Polis Baru dan Polis Lama Tak Otomatis Diperlakukan Sama

Angin segarnya, kata Dody, putusan MK ini tidak secara otomatis membuat seluruh polis asuransi yang telah beredar harus langsung diterbitkan ulang. Namun, perusahaan tetap perlu menekankan kajian dasar sesuai dengan jenis polis, waktu penerbitan, ketentuan yang telah disepakati, serta perkembangan regulasi setelah putusan.

“Dengan putusan ini bukan berarti secara otomatis berarti seluruh polis harus langsung diterbitkan ulang. Perlu dilihat terlebih dahulu bagaimana implementasi putusan tersebut diterjemahkan ke dalam regulasi teknis OJK maupun ketentuan peralihan untuk polis yang sudah berjalan," ucapnya.

Bagi industri, wording polis menjadi hal yang ditekankan dalam perkara ini dan harus diperhatikan untuk polis baru dan saat renewal. Sementara untuk polis yang masih berjalan, kajian dapat dilakukan secara case by case dengan memperhatikan aspek hukum dan kepatuhan. Selain itu, dibutuhkan juga kejelasan informasi, proses underwriting, dan mekanisme klaim menjadi semakin terhubung.